Written by : dr. Estu Rudiktyo, SpJP(K)
Ekokardiografi merupakan pemeriksaan yang sangat penting pada penyakit jantung koroner (PJK), baik pada kasus angina pektoris stabil (sindroma koroner kronik) maupun pada sindroma koroner akut (SKA). Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi yang sangat bernilai baik dari segi diagnosis maupun prognosis, termasuk dalam menentukan tatalaksana selanjutnya. Interpretasi pemeriksaan ekokardiogafi pada kasus PJK harus dilakukan dengan hati-hati dan selalu dipadukan dengan hasil evaluasi klinis dan modalitas pemeriksaan lainnya karena pada beberapa kasus, hasil pemeriksaan ini tidak spesifik. Hasil pemeriksaan ekokardiografi saat istirahat yang normal tidak dapat menyingkirkan penyakit jantung koroner termasuk angina pektoris stabil dan sebaliknya, temuan ekokardiografi yang abnormal belum tentu disebabkan oleh penyakit jantung koroner. Oleh karena itu, pada sebagian kasus akan diperlukan pemeriksaan ekokardiografi dengan beban (stress echocardiography).
Pada tahun 2019 American Society of Echocardiography atau ASE telah mengeluarkan panduan terbaru pemeriksaan stress echocardiography pada penyakit jantung iskemik. Panduan ini juga sudah di-endorse oleh Indonesian Society of Echocardiography (ISE) yang merupakan salah satu organisasi dari ASE International Alliance Partners. Panduan ini memperbaharui panduan sebelumnya yang dikeluarkan 12 tahun sebelumnya. Beberapa hal yang baru pada panduan ini adalah: (1) telah dicantumkan kelas rekomendasi dan level of evidence yang tidak ada pada dokumen sebelumnya, (2) rekomendasi baru tentang analisis kuantitatif pada stress echocardiography seperti speckle tracking, (3) format pelaporan yang lebih detail dan (4) penekanan penggunaan ultrasound enhancing agent pada kasus tertentu untuk memperjelas visualisasi endokard.
Indikasi
Indikasi pemeriksaan stress echocardiography pada penyakit jantung iskemik terbagi dalam beberapa kelompok yakni: (1) diagnosis penyakit jantung iskemik, (2) stratifikasi risiko dan prognosis, (3) evaluasi terapi dan (4) viability. Indikasi untuk tujuan diagnostik dapat dilihat pada tabel berikut:
Pemilihan modalitas
Pemeriksaan stress echocardiography untuk tujuan diagnostik iskemia secara umum direkomendasikan pada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan exercise ECG test atau diperkirakan hasil dari tes tersebut tidak dapat diinterpretasi dengan adekuat. Pemeriksaan stress echocardiography dapat dilakukan dengan berbagai metode, yakni dengan exercise (treadmill atau sepeda), farmakologis (dobutamin dan adenosin), serta dengan pacu atrium. Masing-masing modalitas pemeriksaan memiliki keunggulan dan kekurangan masing-masing, sehingga pemilihannya harus disesuaikan dengan kondisi pasien, tujuan pemeriksaan dan ketersediaan fasilitas pemeriksaan termasuk sumber daya manusia. Pemeriksaan stress echocardiography dengan dobutamin merupakan modalitas yang paling sering digunakan karena pengambilan gambar yang lebih mudah dibandingkan dengan menggunakan treadmill dan tidak membutuhkan alat khusus seperti supine bicycle. Penggunaan pacu atrium hampir tidak pernah dikerjakan di Indonesia karena invasif dan cukup rumit. Karakteristik beberapa modalitas stress echocardiography dapat dilihat pada tabel berikut:
Prosedur
Fitur khusus protokol untuk stress echocardiography yang sudah tersedia di berbagai jenis mesin ekokardiografi kontemporer sebaiknya digunakan untuk memudahkan alur pemeriksaan dan pelaporan, serta untuk memastikan tidak ada gambar yang terlewat. Pemeriksaan dobutamine stress echocardiography (DSE) dimulai dengan pengambilan gambar pada saat istirahat (resting) dan dilanjutkan dengan pemberian infus dobutamin mulai dari dosis 5 mcg/kgBB/menit yang diuptitrasi hingga dosis maksimal yakni 40 mcg/kgBB/menit atau sudah terdapat kriteria lain untuk menghentikan tes. Titrasi dobutamin dapat dilihat pada gambar berikut:
Atropin dapat diberikan bila dosis dobutamin sudah maksimal akan tetapi target denyut jantung belum tercapai. Atropin harus diberikan dalam pengawasan yang ketat karena dapat memicu kenaikan denyut jantung yang cepat dan sebaiknya baru diberikan bila tersedia obat penyekat beta intravena yang dapat menurunkan denyut jantung dengan cepat bila dibutuhkan. Dobutamine stress echocardiography dihentikan bila:
- Target submaksimal denyut jantung tercapai
- Tekanan darah sistolik turun >20 mmHg di bawah tekanan darah awal atau turun >20 mmHg dibanding tekanan darah pada fase sebelumnya
- Tekanan darah meningkat >240/120 mmHg
- Timbul aritmia kompleks
- Timbul wall motion/thickening abnormalities yang baru atau memburuk pada minimal 2 segmen ventrikel kiri yang bersebelahan
- Timbul wall motion/thickening abnormalities yang baru atau memburuk yang berkaitan dengan dilatasi ventrikel
- Penurunan fungsi sistolik global ventrikel kiri
- Timbul keluhan yang tidak dapat ditoleransi oleh pasien
Interpretasi dan Pelaporan
Terdapat beberapa hal yang harus dinilai pada setiap pemeriksaan stress echocardiography, mulai dari tipe pembebanan, heart rate yang tercapai, perubahan hemodinamik dan EKG serta analisis gerakan segmental miokard. Pada jantung dengan aliran koroner yang normal, akan terdapat augmentasi kontraksi miokard dengan pemberian dobutamine dosis rendah dan tinggi, sedangkan pada miokard yang iskemik akan timbul disfungsi sistolik segmental ventrikel kiri. Disfungsi ini dapat timbul pada dobutamin dosis rendah maupun tinggi, tergantung derajat keparahan gangguan sirkulasi koroner. Respons miokard normal dan iskemik terhadap stress serta format pelaporandapat dilihat pada tabel berikut.
Modalitas tambahan
Modalitas lain yang juga dapat digunakan sebagai tambahan dari pemeriksaan ekokardiografi adalah penggunaan kontras dan strain imaging. Penggunaan zat kontras dilaporkan dapat meningkatkan kualitas gambar, memungkinkan evaluasi perfusi miokard, memperjelas flow koroner dan jet regurgitasi trikuspid. Sayangnya, zat kontras ekokardiografi ini harganya cukup mahal dan dilaporkan memiliki beberapa efek samping. Aplikasi strain imaging dapat meningkatkan akurasi dobutamine stress echocardiography dari 79-83% menjadi 90.9% dan memungkinkan untuk evaluasi respons terhadap beban secara lebih objektif.
Penulis:
dr. Estu Rudiktyo, SpJP(K) bekerja sebagai pengajar dan kardiolog pada Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta
Referensi
- BSE procedure guidelines for the clinical application of stress echocardiography, recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. Heart 2004;90(Suppl VI):vi23–vi30. doi: 10.1136/hrt.2004.047985
- Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. January 2020
- David Dudzinski, Lauren Gilstrap, Sacha Bhatia, Rory Weiner. Dobutamine stress echocardiography: a review and update. Research Reports in Clinical Cardiology, April 2014
